Autorisation de prélèvement

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SCP TENCE - BLIN - PAVAGEAU
Huissiers de Justice Associés
1, rue Victor Hugo "L'AGORA"
BP 85 - 44402 Rezé cedex

Autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus

Objet : Autorisation de prélèvement

Maître,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée, accompagnée d’un :

Relevé d’Identité Bancaire – R.I.B. Relevé d’Identité Postal – R.I.P.

Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :

Montant : euros soit
(précisez le montant en chiffre et en lettre)
Périodicité :
- mensuel à partir du pendant mois
- unique à la date du

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)

Fait à Le

N° National Emetteur
...

AUTORISATION DE PRELEVEMENT : j'autorise l'établissement de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'execution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Nom, prénoms et adresse du débiteur

Nom et adresse du créancier

SCP TENCE - BLIN - PAVAGEAU
Huissiers de Justice Associés
1, rue Victor Hugo "L'AGORA"
BP 85 - 44402 Rezé cedex

Compte à débiter

Code établissement	Code guichet	N° compte	Clé RIB


Date :		Signature :

Nom et adresse de l'établissement du compte à débiter

Retournez-nous ce document sous enveloppe à fenêtre dûment affranchie en vous servant de l’adresse du document.
N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.