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Autorisation de prélèvement

Vos coordonnées
Nos coordonnées
SCP TENCE - BLIN - PAVAGEAU
Huissiers de Justice Associés
1, rue Victor Hugo "L'AGORA"
BP 85 - 44402 Rezé cedex
 
Autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus

Objet : Autorisation de prélèvement

Maître,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée, accompagnée d’un :

                    

Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)
Fait à Le
N° National Emetteur
...
AUTORISATION DE PRELEVEMENT : j'autorise l'établissement de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'execution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Nom, prénoms et adresse du débiteur
Nom et adresse du créancier
SCP TENCE - BLIN - PAVAGEAU
Huissiers de Justice Associés
1, rue Victor Hugo "L'AGORA"
BP 85 - 44402 Rezé cedex
Compte à débiter
Code établissement Code guichet N° compte Clé RIB
       
Date : Signature :
Nom et adresse de l'établissement du compte à débiter

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N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.